<form id="kwestionariusz1" action="{$smarty.const.HTTP_URL}{$page},ContactForm,wyslijKwestionariusz.html" method="post">
<table cellpadding="0" cellspacing="2">
	<tr>
		<th colspan="2">DANE PODSTAWOWE</th>
	</tr>
	<tr><th>Nazwisko: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Nazwisko]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Pierwsze imię: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Imie 1]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Drugie imię: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Imie 2]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Telefon: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Telefon]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Adres e-mail: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Email]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Obywatelstwo: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Obywatelstwo]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Data urodzenia: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Data urodzenia]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Miejsce urodzenia: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Miejsce urodzenia]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Wykształcenie: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Wyksztalcewnie]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Imię ojca: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Imie ojca]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Imię matki: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Imie matki]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Stan cywilny: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Stan cywilny]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Imię i nazwisko współmałżonka: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Imie i nazwisko wspolmalzonka]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Data ślubu: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Data slubu]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Imiona dzieci w wielku szkolnym: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Imiona dzieci]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Praca poza Polską i Czechami: </th><td><select name="kwestionariusz[Praca poza Polska i Czechami]"><option value="Tak">Tak</option><option value="Nie" selected="selected">Nie</option></select></td></tr>
	<tr><th>Nip: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Nip]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Pesel: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Pesel]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Seria i numer dowodu osobistego: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Seria i numer dowodu]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Dowód osobisty wydany przez: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Dowod wydany przez]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>

	<tr>
		<th colspan="2">DANE ZAMELDOWANIA</th>
	</tr>
	<tr><th>Kod pocztowy: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Kod pocztowy]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Miejscowość: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Miejscowosc]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Ulica: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Ulica]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Numer domu: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Numer domu]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Numer lokalu: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Numer lokalu]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Województwo: </th><td>
		<select name="kwestionariusz[Wojewodztwo]">
         <option value="">-</option>
			<option value="dolnośląskie">dolnośląskie</option>
			<option value="kujawsko-pomorskie">kujawsko-pomorskie</option>
			<option value="lubelskie">lubelskie</option>
			<option value="lubuskie">lubuskie</option>
			<option value="łódzkie">łódzkie</option>
			<option value="małopolskie">małopolskie</option>
			<option value="mazowieckie">mazowieckie</option>
			<option value="opolskie">opolskie</option>
			<option value="podkarpackie">podkarpackie</option>
			<option value="podlaskie">podlaskie</option>
			<option value="pomorskie">pomorskie</option>
			<option value="śląskie">śląskie</option>
			<option value="świętokrzyskie">świętokrzyskie</option>
			<option value="warmińsko-mazurskie">warmińsko-mazurskie</option>
			<option value="wielkopolskie">wielkopolskie</option>
			<option value="zachodniopomorskie">zachodniopomorskie</option>
		</select>
	</tr>	
	
	<tr>
		<th colspan="2">ADRES DO KORESPONDENCJI</th>
	</tr>
	<tr><th>Czy adres do korespondencji jest taki sam jak adres zameldowania: </th><td><select name="kwestionariusz[Czy adres korespondencyjny jest taki sam]"><option value="Nie">Nie</option><option value="Tak" selected="selected">Tak</option></select></td></tr>					
	<tr><th>Kod pocztowy: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Korespondencja - Kod pocztowy]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Miejscowość: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Korespondencja - Miejscowosc]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Ulica: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Korespondencja - Ulica]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Numer domu: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Korespondencja - Numer domu]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Numer lokalu: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Korespondencja - Numer lokalu]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Województwo: </th><td>
		<select name="kwestionariusz[Korespondencja - Wojewodztwo]">
         <option value="">-</option>
			<option value="dolnośląskie">dolnośląskie</option>
			<option value="kujawsko-pomorskie">kujawsko-pomorskie</option>
			<option value="lubelskie">lubelskie</option>
			<option value="lubuskie">lubuskie</option>
			<option value="łódzkie">łódzkie</option>
			<option value="małopolskie">małopolskie</option>
			<option value="mazowieckie">mazowieckie</option>
			<option value="opolskie">opolskie</option>
			<option value="podkarpackie">podkarpackie</option>
			<option value="podlaskie">podlaskie</option>
			<option value="pomorskie">pomorskie</option>
			<option value="śląskie">śląskie</option>
			<option value="świętokrzyskie">świętokrzyskie</option>
			<option value="warmińsko-mazurskie">warmińsko-mazurskie</option>
			<option value="wielkopolskie">wielkopolskie</option>
			<option value="zachodniopomorskie">zachodniopomorskie</option>
		</select>
	</tr>
	
	<tr>
		<th colspan="2">PROŚBA O E 101</th>
	</tr>
	<tr><th>Czy ma zostać wydany druk E 101: </th><td><select name="kwestionariusz[Wydac druk E 101]"><option value="Tak">Tak</option><option value="Nie" selected="selected">Nie</option></select></td></tr>		
	<tr>
		<th colspan="2">DATA ROZPOCZĘCIA WSPOŁPRACY</th>
	</tr>
	<tr><th>Data rozpoczęcia współpracy: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Data rozpoczecia wspolpracy]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>	
	

	<tr>
		<th colspan="2">DANE DO FAKTURY</th>
	</tr>
	<tr><th>Czy chcesz otrzymywać faktury: </th><td><select name="kwestionariusz[Czy chcesz otrzymywac faktury]"><option value="Tak">Tak</option><option value="Nie" selected="selected">Nie</option></select></td></tr>		
	<tr><th>Pełna nazwa firmy: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Pelna nazwa firmy]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>	
	<tr><th>Kod pocztowy: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Firma - kod pocztowy]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>	
	<tr><th>Miejscowość: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Firma  - miejscowosc]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>	
	<tr><th>Ulica: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Firma - ulica]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>	
	<tr><th>Numer domu: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Firma - Numer domu]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Numer lokalu: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Firma - Numer lokalu]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Nip: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Firma - Nip]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	<tr><th>Data rozpoczęcia działalności: </th><td><input type="text" name="kwestionariusz[Data rozpoczecia dzialalnosci]" value="" style="width: 150px;"/></td></tr>
	
	<tr>
		<th colspan="2">INNE UWAGI</th>
	</tr>
	<tr><th>Inne uwagi: </th><td><textarea name="kwestionariusz[Inne uwagi]" rows="5" cols="10" style="width: 250px;"></textarea></td></tr>		
	
	<tr>
		<th colspan="2" align="right">	
			{include file="section/const_captcha.tpl" formID="kwestionariusz1"}		
		</th>
	</tr>
	
	<tr>
		<td class="no_border" colspan="2">
			<input type="submit" class="button" value="wyślij" style="width: 100px;"/>
			<input type="reset"  class="button" value="wyczyść" style="width: 100px;"/>
		</td>
	</tr>				
</table>
</form>